喉嚨卡卡真不舒服 -- 咽喉逆流簡介

咽喉逆流(LPR, Laryngopharyngeal reflux)是指胃酸逆行進入咽喉所導致的症狀, 典型的咽喉逆流症狀包括 : 聲音沙啞、咽喉異物感、輕度吞嚥困難、慢性咳嗽、反覆清喉嚨等等。但是在診斷咽喉逆流前, 也必須先尋找有沒有其他可能造成咽喉部不適的疾病, 例如過敏性鼻炎、鼻竇炎、肺部疾病。

為什麼會有咽喉逆流?

        咽喉逆流的症狀主要是因為酸液刺激咽喉所造成的, 主要有直接和非直接兩種引起不適的方式。

  直接: 胃酸和胃液中的酵素(如pepsin)直接刺激咽喉

  非直接: 胃液在咽喉所造成的刺激, 會引起咽喉的反射(Vagally-mediated change), 如慢性咳嗽及氣管收縮, 因而造成不適的症狀

咽喉是一個非常敏感的人體部位, 一有異物入侵就會馬上引發咳嗽排除異物, 所以在正常的情況之下胃液是不太可能逆行進入咽喉的, 因此也有許多醫師在研究為什麼胃液會跑到某些病人的咽喉裡, 目前是認為
  1. 可能這些病人的咽喉感覺較為不敏感, 所以無法及時排除胃液(1)。
  2. 咽喉的細胞本身製造了過多的氫離子(H+), 使咽喉的酸鹼平衡出了問題(2,3)。  
  3. 食道的上半部產生了異生的胃黏膜(HGMP, heterotropic gastric mucosal patch),使得酸液更容易進入咽喉(4,5)。 
  4. 咽喉神經敏感性的異常變化也可能有關係, 當咽喉變得異常敏感, 甚至沒有酸液刺激時病人也可能產生症狀

咽喉逆流(LPR)和胃酸逆流(GERD)有關係嗎?

        雖然胃酸和咽喉逆流和胃酸逆流都可能有關係, 但是有許多症狀仍可以說明這是兩個不同的疾病。即使是在正常人體內, 胃酸也會由胃中逆行到食道裡, 如果這個逆行的次數一天在50次以內, 一般都還算是正常範圍, 但是如果超過50次就可能會造成胃酸逆流(GERD)的問題了。相對而言, 咽喉對於胃酸則是極度敏感, 也有論文顯示只要一周內有三次胃酸刺激咽喉, 就可以造成明顯的咽喉損傷了(6)。除此之外, 這兩種疾病還有一些其他差異點, 如下表所示:

咽喉逆流	胃酸逆流
僅約40%病人有胸口灼熱感	多數有胸口灼熱感(heartburn)
僅約2%在胃鏡切片有食道炎	多數在胃鏡切片有食道炎
上食道括約肌的問題所造成	下食道括約肌的問題所造成
直立姿勢且在用力時症狀較明顯	躺著時症狀較明顯

左圖: 咽喉逆流, 如圖可見胃液一路逆行由食道進入咽喉

右圖: 胃酸逆流, 如圖可見胃液過度進入食道造成刺激, 但並無進入咽喉

咽喉逆流有什麼症狀, 要和什麼疾病作區分呢?

        咽喉逆流常見的症狀包括了(7):

聲音沙啞(71%), 慢性咳嗽(51%), 咽喉異物感(47%), 反覆清喉嚨(42%), 輕度吞嚥困難(35%)

        在診斷咽喉逆流之前, 也需要先排除下面的這些狀況:

l   鼻涕倒流

l   慢性鼻炎(過敏性/非過敏性)

l   上呼吸道感染

l   習慣性清喉嚨(如:妥瑞式症)

l   菸酒過度使用

l   聲音過度使用

l   溫度和天氣變化造成

l   情緒變化影響

l   環境刺激因子

該怎麼診斷咽喉逆流呢?

        目前的研究並沒有百分之百確定咽喉逆流的方式, 但是耳鼻喉科醫學界的共識是使用”病患症狀+內視鏡檢查”當作診斷的方法, 換句話說, 如果病患有明顯且典型的咽喉症狀, 在耳鼻喉科內視鏡下又看到咽喉的異常(ex: ventricular obliteration, pseudosulcus vocalis, vocal process granuloma, posterior commissure hypertrophy), 那就會懷疑是咽喉逆流。

        另外值得一提的是也有醫師使用藥物反應來診斷咽喉逆流, 因為咽喉逆流和胃酸很可能相關, 所以當病患使用了氫離子抑制劑後(PPI, proton pump inhibitor), 咽喉症狀有明顯進步, 那就有更充足的證據顯示病患有咽喉逆流的問題。

內視鏡下的喉部影像, B-F都是可能在咽喉逆流時發現的徵兆

A. 正常喉部; B.vocal process granuloma; C.pseudosulcus vocalis;

D.ventricular obliteration; E.hyperemia; F.posterior commisure hypertrophy

咽喉逆流該如何治療呢?

        耳鼻喉科界建議一開始先使用飲食限制和生活習慣調整, 如果症狀仍沒有改善, 再進一步使用藥物治療

  飲食限制: 避免吃含咖啡因的食物, 這些食物包括咖啡, 茶, 汽水。除此之外, 酒精, 巧克力, 薄荷都可能會讓上食道括約肌力量降減弱, 所以也應該避免。當然太酸太辣的食物會直接刺激到咽喉, 症狀嚴重的病人也應該要少吃。  

  生活習慣調整: 建議戒菸(會增加胃酸), 而且要避免一次吃太飽(建議少量多餐)。在吃完飯兩小時內不可以做劇烈運動(如抬重物, 做仰臥起坐), 躺著睡覺前三小時都不可以進食, 睡覺時枕頭墊高以避免胃酸刺激咽喉

  藥物治療: 藥物治療方面目前醫學界上有一些爭議, 但是如果飲食限制和生活習慣調整都不是很有效果, 那就可以嘗試藥物治療。藥物治療方面可以從低劑量的氫離子抑制劑開始, 最好在吃完藥之後一個半小時之內都先不要進食以增加藥物效果, 如果在用要兩個月後還是沒有症狀的進步, 可能就會需要使用高劑量的氫離子抑制劑了。一般會希望整個治療療程至少要六個月, 以保持療效(6)。除了氫離子抑制劑之外, 當然其他藥物如H2 blocker, 一般制酸劑也可以使用。而因為近年來學界也認為咽喉的神經敏感異常也可能導致咽喉不適, 所以一些用來減輕神經敏感性的藥物如TCA也可以使用, 但是建議是在飲食限制,生活習慣調整, 減少胃酸治療都無效之後再嘗試。

由以上說明, 希望能讓您對咽喉逆流有一些認識, 由於診斷是需要排除其他疾病, 而且也可能需要用到內視鏡檢查, 所以還是到醫院就醫為佳喔!

 Reference:

1. Aviv JE, Liu H, Parides M, et al. Laryngopharyngeal sensory deficits in patients with laryngopharyngeal reflux and dysphagia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109:1000.

2.  E, Thévenod F. Distribution of V-ATPase in rat salivary glands. Eur J Morphol 1998; 36 Suppl:147.

3. Roussa E, Thévenod F, Sabolic I, et al. Immunolocalization of vacuolar-type H+-ATPase in rat submandibular gland and adaptive changes induced by acid-base disturbances. J Histochem Cytochem 1998; 46:91.

4. Basseri B, Conklin JL, Mertens RB, et al. Heterotopic gastric mucosa (inlet patch) in a patient with laryngopharyngeal reflux (LPR) and laryngeal carcinoma: a case report and review of literature. Dis Esophagus 2009; 22:E1.

5. Chong VH, Jalihal A. Heterotopic gastric mucosal patch of the esophagus is associated with higher prevalence of laryngopharyngeal reflux symptoms. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267:1793.

6. Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the committee on speech, voice, and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127:32.

7. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991; 101:1.