頸部腫塊的評估

頸部腫塊是許多患者到耳鼻喉科來諮詢的原因, 這些腫塊中, 有很多是患者在無意中發現的, 頸部腫塊的診斷需要循序漸進的由問診, 理學檢查, 內視鏡檢查, 影像檢查, 甚至是組織採樣檢查來做診斷, 他們的治療也都各有不同。

相關病史

          耳鼻喉科醫師會根據您的回答來評估腫塊的可能診斷, 所以在醫師問診時請一定要仔細回答, 下面是醫師可能會用來評估的幾個資訊:

1. 年紀:

發生腫塊的年紀在醫師診斷方面非常重要(1-3), 以小朋友而言, 大部分的頸部腫塊都是發炎性腫塊或先天性腫塊, 很少是惡性腫瘤。雖然目前研究顯示癌症發病年紀有年輕化的趨勢, 但是對於多數16-40歲的成人而言, 頸部腫塊也有一大部分都是發炎性腫塊或先天性腫塊(2.4) 。相對而言, 如果發現腫塊時年齡在40歲以上, 那就要開始小心惡性腫瘤的可能性, 如果患者又有菸酒檳榔等等的長期使用的話, 惡性腫瘤的機會當然也會跟著提高(2.5)。

有嚼檳榔習慣的人, 頸部腫塊需要謹慎評估

2. 腫塊成長的速度:

. 腫塊如果已經出現多年, 但幾乎沒有大小的改變, 那比較可能是良性腫瘤(6)

. 短期內快速變大的腫塊, 則會考慮頸部的感染及淋巴瘤

. 腫塊如果會有時大有時小, 尤其在感冒時會變大, 會考慮先天的頸部囊腫

. 腫塊如果在吃飯時或吃飯後會特別腫脹, 之後又消腫, 要考慮唾液腺的問題

3. 您的身體症狀:

          如果腫塊摸起來會痛, 那有可能是良性腫塊因長大壓迫神經造成, 但也可能是惡性腫瘤直接侵犯神經造成, 例如腮腺的腫瘤如果伴隨著疼痛, 那就非常可能是惡性腫瘤。其他症狀例如慢性咳嗽, 聲音改變, 呼吸困難, 吞嚥困難或是耳朵疼痛,也都可能是惡性腫瘤的表現, 建議應該尋找醫師診治。

4. 其他:

          若有容易夜間流汗, 體重下降, 發燒等等症狀, 那就需要將淋巴瘤納入可能的診斷考量; 另外如果是突發性的高燒加上頸部腫脹且疼痛, 就會考慮到感染性的疾病的可能性了。

         

身體檢查

耳鼻喉科醫師會依照腫塊的位置, 大小, 質地, 數量等等特徵來做初步診斷, 這裡介紹幾個最基本用來評估頸部腫塊的準則。需要注意的是許多不同研究對淋巴結可能有不同的建議判斷標準, 這裡提供的是較為方便的一些方法(7-8) :

1.  頸部腫塊大於一公分時, 需要小心(size)
淋巴結正常狀態下大部分都小於一公分, 但是大於一公分並不代表一定有問題

2.  頸部腫塊質地堅硬時, 需要小心(consistency)

淋巴結正常摸起來是柔軟有彈性的, 如果觸診時淋巴結堅硬的跟石頭一樣(stony-hard), 就需要高度懷疑惡性腫瘤

3.  頸部腫塊觸摸時無法移動, 需要小心(mobility)

淋巴結在正常狀態時並不會和周邊組織沾黏, 所以在觸診時是會移動的,所以當淋巴結因沾黏周邊組織而無法移動時, 就需要進一步檢查

影像檢查

影像檢查可以提供醫師腫塊深度, 大小, 附近構造, 血管分布等等許多資訊, 但是應由醫師專業來判斷是否該接受檢查及該接受何種檢查, 一般常見的頸部腫塊檢查包括了超音波, 電腦斷層, 核磁共振, 正子掃描等等。

超音波:

超音波是上述檢查中侵襲性最小的, 也是醫師很常使用的檢查。超音波的優點就是極少侵襲性, 可以即時評估腫塊(realtime assessment), 以及便於同時進行採樣檢查。缺點則是檢查準確度很仰賴操作者的經驗, 影像保存量也稍少一些(9-11)。

超音波在評估頸部腫塊方面是十分常用的檢查 (image from Healthtap)

電腦斷層:

電腦斷層除了可以評估頸部腫塊的各種特性之外, 如果高度懷疑頸部腫塊是惡性腫瘤轉移造成的, 那電腦斷層也可以一起評估可能的原發惡性腫瘤部位。頸部腫塊若傾向是血管性腫瘤, 則可以使用電腦斷層血管攝影做評估。但由於很多時候電腦斷層需要使用顯影劑來增加顯影效果, 所以在腎功能的評估及對顯影劑是否過敏需要注意。

電腦斷層對頸部構造提供清楚的影像 (image from LearingRadiollogy)

核磁共振:

核磁共振對軟組織提供了很優秀的影像, 所以在醫師需要檢查軟組織的影響時(例如是否侵犯神經, 大血管, 腦部組織等等)會考慮使用核磁共振。除此之外, 核磁共振並沒有輻射線暴露的問題, 顯影劑過敏機會也較少(12,13)。

核磁共振對軟組織提供了優秀的解像能力 (from article: Challanging Management of a Giant Sublingual Dermoid Cyst Rapidly Enlarged Throughout Pregnancy and Influence of Hormonal Factors)

正子掃描:

          如果已經確定頸部腫塊是惡性腫瘤, 但是無法找到原發部位; 或是需要檢查惡性腫瘤是否有遠端轉移時, 以上兩種狀況使用正子掃描, 對疾病診斷是有幫助的(14)。但是一般而言, 正子掃描是在疾病診斷已有初步結果時才會進行的, 在初步評估頸部腫塊時, 幾乎沒有會使用到正子掃描的時機。

除了頸部腫塊的影像資料之外(圖中箭頭處), 正子掃描也可提供遠端轉移的評估 (image from thyroidcancercenter)

採樣檢查

真的需要確定腫塊的診斷時, 採樣檢查就是一個重要的步驟, 因為採樣檢查提供給病理科醫師檢查的檢體, 如果採樣的品質良好, 經過病理科醫師判斷之後, 診斷就可以確定了。下面幾種是醫師常用來取得腫塊樣本的方法:

細針穿刺(Fine needle aspiration):

          細針穿刺是大部分醫師進行採樣檢查時的選擇, 這是一個安全且準確度高的檢查, 可以經由超音波或電腦斷層的協助來進行採樣檢查, 但是因為使用的是細針做採樣, 所以檢體的結構無法保留, 只能檢查其細胞的病理狀態(15-18)。

由左至右: 針灸的針, 細針穿刺的針, 粗針切片的針 (image from https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=PMC3268934_jbc-14-340-g004&query=&req=4&npos=-1 ) 

粗針穿刺(Core needle biopsy)

          如果細針穿刺的樣本不足以得到診斷, 或是當醫師也希望檢查檢體的整體結構時, 那就可能會使用粗針做切片檢查。

手術切片(Excisional or incisional biopsy)

          當細針或粗針都無法得到良好的檢體時, 就可能需要做手術切片檢查了。但在做手術切片時需要謹慎考慮, 因為如果淋巴結內有可能是會擴散的惡性腫瘤的話, 那整個手術區都將暴露在被惡性腫瘤汙染的風險內, 所以有時候如果切片當下的冷凍病理報告一發現是惡性腫瘤, 就需要繼續進行頸部淋巴廓清手術了。

如果其他檢查方法都無法做出診斷, 就需要使用手術方法來獲得檢體

經過以上介紹, 希望能讓您對頸部淋巴結病變有初步的認識, 當然有問題還是建議找合格的耳鼻喉科醫師做評估喔!

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Reference:

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2.     Otto RA, Bowes AK. Neck masses: benign or malignant? Sorting out the causes by age-group. Postgrad Med 1990; 88:199.

3.     Turkington JR, Paterson A, Sweeney LE, Thornbury GD. Neck masses in children. Br J Radiol 2005; 78:75.

4.     Brown RL, Azizkhan RG. Pediatric head and neck lesions. Pediatr Clin North Am 1998; 45:889.

5.     Mendenhall WM, Mancuso AA, Amdur RJ, et al. Squamous cell carcinoma metastatic to the neck from an unknown head and neck primary site. Am J Otolaryngol 2001; 22:261.

6.     Ruhl C. Evaluation of the neck mass. Med Health R I 2004; 87:307.

7.     Unexplained Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis.HL Gaddey, AM Riegel - American family physician, 2016 - europepmc.org

8.      Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. R Ferrer - American family physician, 1998 - europepmc.org

9.      Chang DB, Yang PC, Luh KT, et al. Ultrasonic evaluation of cervical lymphadenopathy. J Formos Med Assoc 1990; 89:286.

10.  Douglas SA, Jennings S, Owen VM, et al. Is ultrasound useful for evaluating paediatric inflammatory neck masses? Clin Otolaryngol 2005; 30:526.

11.  Gritzmann N, Hollerweger A, Macheiner P, Rettenbacher T. Sonography of soft tissue masses of the neck. J Clin Ultrasound 2002; 30:356.

12.  Weber AL, Romo L, Hashmi S. Malignant tumors of the oral cavity and oropharynx: clinical, pathologic, and radiologic evaluation. Neuroimaging Clin N Am 2003; 13:443.

13.  Ishikawa M, Anzai Y. MR imaging of lymph nodes in the head and neck. Neuroimaging Clin N Am 2004; 14:679.

14.  McGuirt WF, Greven K, Williams D 3rd, et al. PET scanning in head and neck oncology: a review. Head Neck 1998; 20:208.

15.  Amedee RG, Dhurandhar NR. Fine-needle aspiration biopsy. Laryngoscope 2001; 111:1551.

16.  Tatomirovic Z, Skuletic V, Bokun R, et al. Fine needle aspiration cytology in the diagnosis of head and neck masses: accuracy and diagnostic problems. J BUON 2009; 14:653.

17.  Layfield LJ. Fine-needle aspiration in the diagnosis of head and neck lesions: a review and discussion of problems in differential diagnosis. Diagn Cytopathol 2007; 35:798.

18.  Carroll CM, Nazeer U, Timon CI. The accuracy of fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of head and neck masses. Ir J Med Sci 1998; 167:149.